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六、颅内AVM破裂出血后的手术时机
AVM破裂出血后的再出血率明显低于颅内动脉瘤。对于尚未危及生命的AVM出血，建议等待血肿液化、血肿周围水肿消退后再考虑外科手术切除，此时手术分离的界面更加清晰。对于需要紧急清除血肿减压的患者，如果畸形团小、界限清楚且位置表浅，建议同期手术切除血管畸形；如果畸形团体积较大、位置深、结构复杂，建议行单纯血肿清除，等待患者神经功能稳定恢复。破裂出血的AVM进行任何形式的外科手术前，常规的脑血管造影都是必要的，术前对血管畸形构筑的充分理解能够确保手术的安全。在脑血管造影中，某些特定的畸形团构筑非常容易导致再出血，例如单支静脉引流伴或不伴有静脉滞留、存在AVM相关动脉瘤样结构。对于此类病灶，及早选择手术切除或血管内栓塞治疗，可能有助于减少急性再出血的发生。在此，介绍两个病例来更好地助于读者理解颅内AVM破裂出血手术。
病例1男 性，51 岁，突 发 头 痛 7 天。既往 10 年前曾因左额脑出血在外院行开颅血肿清除，术中发现异常血管团，术后未行特殊治疗。此次头颅 CT 显示左额脑出血（图7-2-3），CTA 原始扫描图像见血肿下后方有异常血管（图 7-2-4A、B），3D 容积重建图像提示 AVM（图 7-2-4C）。头颅 MR 提示左额脑出血（图 7-2-5），血肿后下方可见异常血管流空影。头颅 MRA 原始扫描图像见血肿下后方有异常血管（图 7-2-6A~C），3D 容积重建图像提示 AVM 可能（图 7-2-6D）。患者术前脑血管造影检查左侧颈内动脉正侧位提示病变为左侧额叶 AVM（图 7-2-7），右侧大脑中动脉为主要供血，主要经过皮层静脉向上矢状窦引流。患者全麻下行脑内血肿清除及 AVM 切除术。术中见额叶表面少量异常畸形血管及动脉化的引流静脉（图 7-2-8）。利用术中超声探查畸形团和血肿的位置（图7-2-9A），彩色血流显像探及血肿表面、后方及深部有异常血流信号（图 7-2-9B）。沿超声提示方向，清除血肿，完整切除畸形团（图7-2-10）。
版权说明
本文摘录自人民卫生出版社新书《颅内动静脉畸形》，神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题为神外前沿编辑所加，未征得原作者同意；。
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