一心一意究病根，终让“罕见”被“看见”。近期，一名罹患罕见类型糖尿病的患者，历经数十载，辗转多家医院，最终在新疆医科大学第四附属医院（自治区中医医院）干部二科被确诊为——线粒体糖尿病，既母系遗传糖尿病伴耳聋综合征( maternally inherited diabetes and deafness，MIDD)。
母系遗传糖尿病伴耳聋综合征属于一种胰岛β细胞功能缺陷的罕见特殊类型糖尿病，由线粒体基因( mitochondrial DNA，mtDNA)突变引起，又称线粒体糖尿病。国内外已报道mtDNA突变位点达20余种，其中mtDNA 3243 A＞G点突变是最常见的病因，约占85%。但因该患者没有明确的糖尿病家族遗传史，听力障碍于糖尿病发病8年后出现，造成误诊多年。
患者女，44岁，2007年（28岁）妊娠6个月时发现血糖高（随机血糖11mmol/L）未行处理，妊娠38周后流产，查空腹血糖25mmol/L，于当地医院明确诊断为妊娠糖尿病予胰岛素治疗，血糖控制正常后自行停药。
此后多次于几家三甲医院住院治疗,均诊断为2型糖尿病，给予胰岛素及双胍类等口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳；体重常年保持在45Kg左右。近1年多来，患者降糖予门冬、德谷胰岛素三短一长强化治疗，总量40u±；血糖控制在餐前16±mmol/L，餐后血糖20±mmol/L，近1月患者口干、乏力明显，伴纳差、恶心，时有呕吐，故2023年2月6日来我院就诊。
入院后查体：身高169cm，体重45kg，BMI：15.7kg/m2；干部二科董越主治医师详细询问患者病史，并完善相关检查：空腹血糖为17.13mmol/L，餐后2小时血糖为17.17mmol/L，糖化血红蛋白13.32%；尿常规葡萄糖4+，酮体（-）。
糖耐量及C肽释放试验，提示胰岛分泌功能差：
胰岛自身抗体：
抗胰岛素IgG抗体（IAA-IgG）：(-)
抗胰岛细胞抗体（ICA-IgG）：(-)
谷氨酸脱羟酶抗体（GAD）：(-)
胰岛素抗体(INSAB)：(-)
胰岛素自身抗体（IAA）：(-)
络氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）：(-)
治疗予胰岛素泵强化降糖，发现患者血糖较脆，反复低血糖、高血糖交替，波动较大，后加用二甲双胍以稳定血糖，随后请示干部二科祁燕主任医师，祁燕主任医师查房时发现患者听力差，追问病史、调阅病历后发现患者于2015年（36岁）住院时出现双耳听力下降， 诊断感音神经性耳聋。
纯音听示：双侧感音神经性听觉丧失
祁燕主任医师考虑：患者青年起病，病程长，形体消瘦，胰岛功能差，但胰岛抗体均为阴性，且病程中听力持续下降，仔细询问后，虽无明显糖尿病家族史，但其兄弟姐妹6人，其中一姐姐患有听力障碍，不排除线粒体糖尿病的可能性。建议基因筛查，但患者拒绝，祁燕主任医师反复与患者沟通，强调基因检测的重要性及对家族遗传的影响，最终取得患者的同意。同时，复查乳酸提示乳酸轻度偏高，支持诊断，停用二甲双胍，嘱患者多饮水。出院后予来优时11u IH Qd ，诺和锐门冬 早6u、午5u、晚5u；嘱患者监测乳酸，防止乳酸性酸中毒。
基因检测结果回示， 符合线粒体糖尿病诊断：
出院1月后，患者门诊随诊，反复出现低血糖，调整胰岛素剂量：来优时 8u IH Qd ，诺和锐门冬 早3u、午3u、晚3u；血糖控制可，患者恶心乏力症状明显减轻。
延伸阅读——线粒体糖尿病
线粒体糖尿病是一种特殊类型糖尿病，主要依靠基因检测来确诊，1992 年 van den Ouweland 等首次报道了一个母系遗传糖尿病伴神经性耳聋的家系。临床工作中如发现患者线粒体糖尿病临床特征，可直接进行该突变的检测。线粒体糖尿病的病因为mtDNA3243A→G突变，导致胰岛素分泌障碍，能量合成障碍，引发糖尿病。
本病系母系遗传，多在45岁以前起病，最早者11岁，但亦有迟至81岁才发病，常有轻至中度神经性耳聋症状，但耳聋与糖尿病起病时间可不一致，可间隔20年。多数患者初诊为2型糖尿病，多无酮症倾向，但其体形消瘦，常伴有神经性耳聋及神经肌肉症状。发病时其胰岛β细胞功能尚可，常用口服降糖药治疗。随着病程延长，胰岛β细胞功能进行性低下，降糖药继发性失效而需用胰岛素治疗，部分起病时即需要胰岛素治疗。亦有少数初诊为1型糖尿病并发生过酮症酸中毒，但与1型糖尿病的不同点在于：
①发病年龄相对较晚;
②病程呈缓慢进展，临床症状也随着年龄的老化而加重;
③胰岛β细胞功能低下是不完全的;
④胰岛细胞抗体多为阴性，少数表现为低滴度持续阳性;
⑤多有2型糖尿病家族史。临床诊断以基因诊断技术确诊。
需注意的是，线粒体糖尿病常合并有MELAS综合征（线粒体性脑肌病、乳酸酸中毒、卒中样发作），病者除有肌无力外，伴发肌阵挛癫痫、共济失调、视神经萎缩、周围神经病以及神经性耳聋和智能低下等症，癫痫发作和发作性呕吐为此型病者最常见症状。
本病的治疗一般包括饮食调理、药物治疗等。饮食方面线粒体糖尿病患者因为能量合成不足，体型偏瘦，不应该过于严格控制饮食。线粒体糖尿病患者肌肉细胞ATP合成减少，葡萄糖氧化不足，易发生肌肉乳酸堆积，有乳酸性酸中毒倾向，故不宜进行持续或剧烈的运动。二甲双胍可通过抑制线粒体电子传递链复合物的功能而诱导糖酵解，增加乳酸生成，故该类患者不宜选择双胍类口服药物，根据患者胰岛功能情况，尽早应用胰岛素治疗。辅酶Q10是线粒体呼吸链上的电子载体，服用辅酶Q10有改善MIDD患者的线粒体功能缺陷作用。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》建议，对具有下列一种尤其多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病，首先应进行tRNALeu(UUR）A3243G突变检测：
1.在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；
2.起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数 低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；
3.伴神经性耳聋的糖尿病患者；
4.伴中枢神经系统表现 、骨骼肌表现、心肌病 、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。
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专家简介
姓名：祁燕
科室：干部二科
职务：副主任
职称：主任医师、副教授，硕士生导师
社会任职：全国罗素银综合征专病联盟委员，全国中西医结合骨质疏松学会委员，第一届海峡两岸医药卫生交流协会糖尿病专委会委员，曾于北京协和医院内分泌科进修1年。
专业擅长：中西医结合治疗糖尿病及其并发症（糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变），尤其擅长甲状腺疾病（妊娠甲状腺疾病、甲状腺相关性眼病）、骨质疏松症以及垂体（矮小）、肾上腺、性腺（性早熟、青春不发育）等内分泌疑难杂症的诊治。
门诊时间：周一、周二、周四全天，周三、周六上午
姓名：董越
科室：干部二科
职称：主治医师
专业擅长：中医内科疑难杂病的中西医综合诊疗，尤其擅长老年心脑血管病、老年感染性疾病、内分泌疾病
END
来源：干部二科 董越 陈文
编辑：马莹 马倩
审核：孙强
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