作者：叶建明说结节
手术病例分享：
前言：现在的肺多发结节太多，近日又碰到一例，右下叶肺癌切了肺叶，结果左肺仍有多发磨玻璃结节的病友，而且左侧主病灶呈混合磨玻璃密度，也存在风险需要干预处理的。越来越多的多原发早期肺癌，迫切要求业内尽快出台专门针对磨玻璃结节为表现早期肺癌的诊疗规范或指南。也要对实性传统肺癌是早期的，改变策略，调整手术范围，不能一味求标准肺叶切除加淋巴结清扫。特别是术中快速切片要提高要求，力求能判断病理亚型，从而指导是否要进一步切肺叶并系统性清扫淋巴结。因为从事后回顾来说，如果早期肺癌，切了肺叶，没有高危亚型，没有高危因素，没有淋巴结转移，那么事实上就是过度手术，虽然它是符合指南的！小概率的事件也要对医生、对医院容错。比如100个早期肺癌病人，做肺叶切除加系统性淋巴结清扫，有一个扫出一个N1的转移淋巴结。另外99个都没有，那么这99个其实本不必清扫的（同理可推广到楔形切除与肺段切除和肺叶切除的差别）。接下去再100个，也是同样比例，结果医生都没有清扫，而其中也是有一个是有淋巴结转移的，预后有影响或没有及时按正确分期给予术后辅助治疗。这个病人有意见，产生纠纷了，医疗鉴定机构或卫生主管部门需要容许医方这样的错误率，因为一旦判医方担责，那么此后的100个、1000个、10000个都行标准肺叶切除加清扫，真正受损害的、受过度之苦的就是成千上成陪着被清扫的病人。
我们先来看她的病史：
结友9月前在其他医院手术，行右肺癌根治术，下叶切除加淋巴结清扫。当时就有左侧病灶，此次到我院查靶扫描后也考虑恶性，且浸润可能性大。所以仍收住入院拟予以手术。
再看她的影像：
左上病灶1：磨玻璃密度，靠胸壁侧密度较高，有实性成分。
胸膜似略有影响，整体轮廓较清。
密度偏高。
瘤肺边界清楚。
左上病灶2：胸膜下微小磨玻璃结节，也是轮廓较清的。
上图示右侧下叶切除后支气管残端（红色箭头）；绿色箭头是中叶支气管开口。
靶扫描显示主病灶混合磨玻璃密度，边缘实性成分（粉色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头）；部分边缘似有毛刺（紫色箭头）。
灶内实性成分（粉色箭头）以及微血管进入（桔色箭头）；整体密度不均，轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）。
微血管征、毛刺征、混合磨玻璃密度、胸膜间隙征（黄色箭头）。
血管进入，混合密度，轮廓清。
影像印象：
左肺上叶两处病灶都要考虑是恶性的，其中主病灶混合磨玻璃密度，有微血管进入与穿行；有毛刺征；有胸膜间隙征；有表面不平与内部密度不均；有偏实性成分，应该是浸润性腺癌或微浸润性腺癌可能性大，位置好，能楔形切除，建议手术干预处理。左上次病灶小，但也是肿瘤范畴的，如果没有主病灶在，可随访，但主病灶要楔形切除，则可考虑一并切除。病理可能是不典型增生或原位癌可能性大些。
最后结果：
我们胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下左上叶部分切除（2处），结果标本如下：
上图是主病灶
上图是次病灶，其实切下来看，病灶也不是特别小，当然我们切除的范围是小的，比拇指盖略大而已。
病理报告示主病灶为微浸润性腺癌，次病灶为原位癌。
感悟：
肺多原发癌如果位于双侧，一般应该先处理风险大的一侧；如果风险均差不多，则先处理切除范围小的一侧，这样下次手术时更能耐受单肺通气；如果风险均不大，对于多发的要相对保守一点，不一定一发现就要手术干预，让子弹再飞一会儿。从风险高低角度来决定手术干预的时机，而不是结节是否肺癌范围（包括腺体前驱病变）。像这例左侧也是多发，若主病灶仍无实性成分，其实原位癌这处即使在边缘也不必急着切除的，因为主病灶反正要处理，这处是顺带解决而已。
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