作者：古麻今醉

01、知识讲座

病史简介

患者，男，36岁，主诉"反复咽痛伴打鼾5+年"，以"慢性扁桃体炎、腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征"收治入院，拟作腭垂腭咽成形+扁桃体切除+腺样体摘除手术

身高:173cm，体重:93kg，BMl:31kg/m2，T:36.5℃，HR:108bpm，BP:140/100mmHg，R:20次/分

既往病史:高血压病史8+年，最高血压160/110mmHg，自诉血压控制尚可。既往行鼻内镜手术

个人史:吸烟史10+年，5支/天，偶有饮酒

辅助检查

血常规、凝血机制、电解质、肝肾功、血糖:未见明显异常

血气分析:

PH 7.38

PCO2 41mmHg

PO2 102mmHg

THbc 143 g/L

ECG示:"窦性心律，T波改变，异常心电图

多导睡眠图PSG监测报告:

●睡眠呼吸暂停低通气指数AHI=59.9，属于重度睡眠呼吸暂停综合症

●睡眠呼吸暂停时间以阻塞型为主

●睡眠效率=84.7%

●最低血氧饱和度58% 属于重度低氧血症

气道评估

既往曾作鼻内镜手术

鼻内镜检查结果:鼻腔粘膜慢性充血，鼻腔呈术后改变，鼻咽部膨隆，咽部粘膜慢性充血，咽喉部粘性分泌物附着，咽后壁及舌根、梨状窝见淋巴滤泡样物，双侧披裂(-)，双声带稍肥厚，声带动度可，闭合可

张口度、头颈活动度、甲颏距可。下齿咬唇试验可，牙齿无松动

颈围45cm

手术特殊情况:麻醉医生与术者共用部分气道

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

全球OSA患病率约为 7%~10 %，我国成人OSA总患病率为 3.93%，男性为女性的2.62倍，但临床诊断率较低

临床特点:睡眠打鼾、鼾声响亮且不规律、夜间窒息感或憋醒、白天嗜睡、晨起头痛及记忆力下降

诊断“金标准”:

多导睡眠图(polysomnogram,PSG)

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为主要特征

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS):每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暂停事件以阴塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状

鉴别诊断:

●单纯鼾症夜间有不同程度打鼾，AHl<5次/h，白天无症状

●肥胖-低通气综合征(OHS) 过度肥胖(BMI>30kg/m2)，清醒时CO2潴留，PaCO2>45mmHg，多数患者合并OSA

●中枢性睡眠呼吸暂停(CSA) 呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸暂停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。夜间可以出现呼吸暂停、憋醒，白天嗜睡或疲劳，可伴有心力衰竭或脑卒中等，少伴有肥胖及呼吸道解剖异常

●发作性睡病主要临床表现为难以控制的白天嗜睡，发作性猝倒，睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病

●其他 应与引起夜间呼吸困难的疾病鉴别，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等

成人OSA 诊断参考

1. 生理特点:

成年患者:BMI>30kg/m2;

颈围:大于43cm(男性)或41cm(女性);

颅面异常影响气道;

扁桃体肥Ⅱ度或以上

2. 睡眠期间明显的气道阻塞史:中重度鼾声(关闭房门之外可闻及);经常打鼾，夜间睡眠呼吸节律紊乱;睡眠中被观察到呼吸暂停;睡眠中憋醒，有窒息感

3.白天嗜睡:尽管夜间"睡眠"充足，白天仍经常嗜睡或困倦，有时晨起头痛;即使有充足的“睡眠"，在无刺激的环境很容易入睡(如看电视，阅读，听报告或驾车)

如果患者的症状或体征属于上述两个或多个类别，则很可能患有OSA，其严重程度可通过睡眠监测确定。如果无法进行睡眠监测，则应视为中度OSA，而其中1项或以上的症状严重异常(例如，明显增加的BMI或颈围，明显的呼吸暂停，患者在白天无刺激的情况下通常几分钟之内入睡)，则将此类患者做为重度OSA处理。

治疗方法

非手术治疗:

行为疗法、口腔矫治器、呼吸道正压通气治疗。

行为疗法：合理饮食，戒烟酒，适当运动，积极减重，尽量（右）侧卧位睡眠

成人OSA首选治疗方式:气道正压通气(PAP)

治疗对象:

> 对于白日过度嗜睡的患者推荐 PAP 治疗(强烈推荐)

> 对于存在睡眠相关生活质量降低的成人 OSA 患者建议 PAP 治疗(建议)

> 对于合并高血压的成人 OSA 患者建议 PAP 治疗(建议)

> 对于无白日嗜睡的 OSA 患者是否需接受或撤除 PAP 治疗，以降低心血管事件和死亡风险(无指南建议)

手术治疗:

●耳鼻咽喉科手术:腭垂腭咽成形术、鼻腔手术、舌成形术、减重手术、气道造口术

●颌面外科手术: 软腭植入术、舌根及舌骨手术、牵引成骨术、单颌手术、双颌前移术、舌下神经刺激等

●腹外科手术:减重代谢手术(BMS)

腭垂腭咽成形术(UPPP)是目前应用最广泛的治疗成人 OSA的术式，适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者。

术前准备

体重管理：减重

CPAP治疗：对于重度 OSA(AHI > 30 次/ h) 的患者，首先采用 CPAP 治疗 1 周后再行手术治疗。

气道评估：

●OSA患者应采取困难气道处理措施

●详询气道病史

●颜面部畸形，上呼吸道解剖异常

●结合Mallampati分级、喉镜检查，影像学检查综合判断

●鼻咽内窥镜检查及Müller 试验有助于初步评估上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷程度

●头颅定位测量分析有助于评价是否存在颌面骨骼结构的异常

●上气道三维 CT 重建或上气道磁共振成像

●咽腔测压或药物诱导睡眠纤维内镜检查有助于精确判断患者睡眠期气道塌陷部位

麻醉术前评估及准备：

并存病，尽可能改善病情

返流误吸，严格禁食，诱导体位，必要时使用抗栓药和胃动力药

评估困难气道，告知清醒插管可能，在无人监护时避免使用术前镇静药物

面罩通气使用VE手法比CE手法成功率更高，且能够产生更高的潮气量

可以根据指南推荐参考使用

麻醉管理

气管插管:清醒插管 v.s 快诱导插管v.s快速诱导可视喉罩下气管插管;经口 v.s 经鼻

——确保足够的预氧合;CPAP/HFNC的应用;如经鼻插管，需了解双侧鼻腔的通畅情况;通气失败，插管失败的备选方案

麻醉药物选择:

——在无人监护时应避免使用术前镇静药物;宜选用短效药物;术后镇痛方案应考虑避免阿片类药物的呼吸抑制作用

防治气道水肿:

——地塞米松10-15mg i.v

术中肺保护策略

管理要点:全麻诱导前预给氧、处理困难气道、预防肺不张、防治低氧血症、避免高气道压伤

●小潮气量:VT ≦6-8 ml/kg (理想体重IBW)

●体位:诱导前上身抬高≥30°，避免平卧位;如无禁忌，自主呼吸暂停前使用CPAP

●合适的PEEP与肺复张方法: 可提高术中呼吸功能，并预防PPCs

●持续正压通气(CPAP):在肥胖患者快速诱导过程中，使用5cmH2O CPAP可增加呼气末肺容量，减少诱导期出现的小气道闭合，增加其动脉血氧饱和度，从而延长肥胖患者从呼吸停止到出现缺氧的时间

●低FiO2:控制气道后应将 FiO2设置为 0.4，以尽可能低的 FiO2达到常氧(或 SpO2> 94% )的目的

●呼吸模式的选择:压力控制-容量保证通气模式(PCV-VG)，尚无金标准

IBW:

(男)50+0.9x(身高-150)(kg)

(女)45.5+0.9x(身高-150)(kg)

其他

文献显示，与高流量吸氧相比，CPAP呼吸暂停改善指数、氧合、打鼾、最低氧饱和度、睡眠质量都要更高。高流量吸氧可以改善呼吸事件，并未提高睡眠质量，CPAP是更优选择。

术后疼痛管理

●采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法，主要包括非阿片类镇痛药、局麻药行区域性镇痛

●对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化

●应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗药

苏醒期管理

管理重点:维持充足的氧合与气道通畅、合理判断拔管时机，防止相关并发症发生

●个体化评估:综合考虑患者气道狭窄程度、术前并存疾病、手术创伤情况以及气道水肿的严重程度等来决定拔管时机

●建议完全清醒后拔管，并确保无活动性出血、大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下拔管。拔管后继续使用PAP治疗

●PACU内拔管后应持续吸氧和密切监测至少1小时;对于重症 OSA 患者，或轻中度OSA 患者但具有明显困难气道表现、接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管

病房管理

●患者应持续监测 SpO2 和通气情况，尽可能脱离辅助供氧、避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持 PAP 治疗

●脱离高风险的标准:

> 对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；

> 维持清醒的精神状态；

> 自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复 PAP 治疗；

>氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时 SpO2>90%

02、讨论环节

郁葱教授：OSA患者麻醉诱导方案?清醒气管插管/常规快诱导?需要做好哪些准备?以及具体实施方案?

张亮教授：患者术前病史询问及评估非常重要，在一定程度上决定了麻醉诱导方案的选择。除了气道方面，也要根据OSA患者心肺功能情况，选择药物种类和剂量。气管插管、气道的建立也比较重要，小剂量镇静镇痛也可能抑制OSA患者的呼吸。困难气道需保留自主呼吸进行气管插管，诱导过程中做好气道保护、预充氧，以及其他处理。非困难气道可以进行常规诱导。肥胖病人麻醉诱导，需要注意麻醉药物剂量以及对心肺功能的影响。

邹磊教授：针对这种病人，要有个体化评估。JAMA2020年有一篇综述，对这类OSA患者的解剖学异常、病理生理改变，以及临床症状，都进行了详细的综述。如患者在不同的年龄、人群，引起上气道阻塞的原因不同，小孩可能是腺样体/扁桃体肥大，欧美成年人群更多的是肥胖软组织增生造成的，中国人群多是骨性结构改变。针对不同OSA患者，评估侧重点、诱导方案也不一样。如果患者不是明显的困难插管，为了提高患者舒适度，可以采取常规快诱导，麻醉药物足量给予，避免应激反应。如果患者通气不能保证还是要进行清醒气管插管。

吴刚明教授：麻醉需要根据不同手术类型，选择不一样的麻醉方法。ASA通常将OSA患者视为困难气道，不管手术是否与其矫正相关，我们都把OSA麻醉视为高危患者麻醉，因为这类患者在围术期发生呼吸道梗阻的潜在危险非常高，占77%左右。清醒插管或者常规诱导中，更应该关注患者是否有高血压、心脏病、心律失常或其他合并症。有文献报道，OSA患者围术期常发生猝死现场，其主要原因是心律失常。OSA病因往往分为四大类，上呼吸系统狭窄/堵塞；肥胖；内分泌紊乱；组织松弛，肌张力减弱，致使咽壁松弛。我们要根据病因、有无合并症、是否是困难气道进行方案设计。如果患者通气都比较困难的话，可选择充分表面麻醉+清醒气管插管；通气+插管双重困难肯定要选清醒气管插管；插管条件较好可考虑常规快诱导，同时还要考虑拔管问题。常规快诱导麻醉药物可选择快速起效药物，镇痛可选瑞芬太尼，镇静可选择丙泊酚或依托咪酯，肌松选择去极化肌松药。在反流误吸、预给氧、适合氧浓度方面，我们仍需进行考虑。

郁葱教授：OSA患者术中管理关注点？

张亮教授：此类患者可能存在长期低氧血症，对氧分压、二氧化碳分压或者内环境有一定改变，术中血气监测也比较重要。OSA合并症也会有一些变化，这部分病人对于镇静镇痛药非常敏感，非重症病人不需要带管。术中循环、麻醉深度、呼吸功能、药物应用也比较讲究，要避免用量过大导致术后残存，影响复苏，延迟拔管。精准麻醉可有效控制术后躁动的发生。

邹磊教授：患者补液问题也需要重点关注。为了减少术后肺部并发症的发生，除保护性肺通气策略，精确的液体治疗也相当关键。根据手术需要使用目标导向的液体治疗，利用尿量、心排量监测、中心静脉压等指导术中液体补充。关于患者合并症问题，在《中国循环杂志》2021年一篇调查显示，40%OSA患者都合并有心血管疾病，可能造成患者长期缺氧，导致肺小动脉收缩，造成肺动脉高压，术中循环管理问题要做好。患者由于胸腔内压力改变，会造成心房结构改变和纤维化，出现心房颤动，这些病人在围术期心律失常的风险大大增加。OSA患者由于长期缺氧可能引起生长发育的异常，长期缺氧和睡眠不佳可能会有术前抑郁或者焦虑，术后认知功能障碍、术后谵妄等。

吴刚明教授：在OSA患者气管插管后，还要调整气管深度，呼吸参数，做手术之前我会用一点激素如地塞米松，可以减轻气道和手术部位的水肿，利于患者术后恢复。进行OSA矫正术时，耳鼻喉科手术可能会使用到开口器，它有可能挤压气管导管，患者头部移位也可能导致气管导管扭曲。因此插管后应该严密观察和记录气道压力，压力高于基础水平要考虑这些因素。通过氧饱和度及动脉血气进行动态分析，注意控制麻醉深度，血压升高，出现严重心律失常，应注意心血管系统合并症的控制，进行一些监测。在手术过程中出现压力变化，还要注意对患者气道分泌物进行吸引，少次吸引可以减轻水肿，气管导管中也可以喷洒少量利多卡因，减少患者不耐管出现呛管反应。

郁葱教授：术后气管导管拔管时机如何抉择?

张亮教授：拔管时机与患者具体情况、手术方式相关。手术易出血，暂时不考虑拔管，大多情况下拔管时间取决于患者拔管氧合是否良好，心律恢复如何，拔管后是否会出现氧饱和度下降或者气道塌陷，拔管前后要吸痰、给氧。如果有出血情况、数据躁动较高、中重症OSA，有明显困难气道表现，做了咽喉部外科手术、手术不顺利的患者不能拔。

邹磊教授：很多文献都都不支持纯靠鼻导管流量进行OSA患者早期治疗，这类患者自主呼吸的维持还是靠低氧，梗阻危险未解除之前，单纯提高吸氧浓度，二氧化碳不能完全排出，可能会加重和延长呼吸暂停。气管导管拔出时机根据病人手术和基本情况决定，我个人习惯早拔管，不仅提高患者舒适度，还可以减少拔管的一些并发症，如呛咳躁动、血压心率巨大波动，减少术后出血，伤口裂开。如果患者涉及到气道手术，与手术医生充分沟通手术具体范围、水肿情况、出血情况等，拔管可能要相对保守一点。

吴刚明教授：OSA患者的拔管对麻醉医生是非常大的挑战，但是无论拔管与否，我们都要做好再次气管插管的准备，重点做好严密监测。如果患者意识处于嗜睡、有苏醒延迟、反射比较弱、呼吸有遗忘、有反常呼吸、循环不稳定的情况下，建议在ICU拔管。其他能达到拔管指征者建议尽快拔管。如果患者发生呼吸道梗阻、低氧血症，应该延长监测时间到不良事件发生后七个小时才进行拔管。OSA患者拔管主要存在的风险在于呼吸、心血管、出血、感染等方面。其余情况只要做好术后充分镇痛、充分氧合、合适的体位、严密的监测就可以拔管。

乔欣教授：消化内镜中心如何快速评估患者是否为OSA患者?对于确诊/怀疑OSA的患者是否能进行无痛内镜检查?如何实施麻醉?

郁葱教授：在一些需要快速麻醉的场景中，容易忽略这一类型患者。如果遇到了，我们都会使用高流量氧疗设备，可以非常快速地解决主要核心问题——缺氧。实施门诊的镇静时，我建议大家可以常规多用高流量氧疗。相比于CPAP，它更复杂一些、舒适度不够，但对于这种情况，它更适用。

张亮教授：高流量氧疗对气道有支撑，通气质量改变，可以延长氧合时间，即使患者因为一些镇静镇痛药物导致呼吸暂停，高流量给氧也可以给我们更多的安全时间。在胃肠镜中心肯定是会遇到此类情况，重症病人可能在麻醉门诊就已经过滤掉了。这种病人要依靠病史和体格检查筛选，并做好困难气道的准备。在具体用药的过程中，我个人喜欢滴定确定麻醉深度。另外要与患者做好沟通，如果情况危急要及时喊停。

邹磊教授：麻醉门诊的建立一定程度上滤过了重症患者，避免了一些安全隐患，在遇到了这类OSA患者时，要多进行观察，经过快速评估张口度，头颈活动度，下颌活动度等情况确认，并做好充分的准备。

吴刚明教授：如果术前进行了充分的麻醉评估，较少有漏诊患者，OSA的患者能进行无痛内镜检查，我们有各种各样的技术保证病人安全。最好用鼻炎通气道给患者高流量给氧，选用小剂量药物试探逐渐找到平衡。

03、会议总结

本次会议内容十分精彩，无论是讲者还是点评嘉宾，都毫无保留地将有关经验介绍给大家。同时本次直播也得到了7.7万的点击量，感谢所有的线上同道们，大家的关注也将汇成力量源泉，支撑麻醉医务工作者在精益求精的路上破浪前行。

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