环湖手术专栏
天津市环湖医院-神外前沿
近期，天津市环湖医院 佟小光院长、眼耳鼻咽喉头颈外科 刘钢教授、 张金玲主任、 翟翔主任和北京协和医院 冯国栋教授等专家团队，合作完成一例放疗后颅底大范围感染坏死的鼻咽癌患者手术治疗。（相关报道： 简讯 | 环湖医院与协和医院合作共建国际一流颅底外科中心 已完成两例鼻咽颅底坏死高难度双镜联合手术 ）
据了解，该例患者，曾在半年前因放疗后颅底感染坏死导致颈内动脉破裂出血，在环湖医院及时进行气管切开、颈内动脉栓塞等抢救措施挽救了生命，同时伴有中耳严重感染，持续流脓不愈。鼻咽颅底坏死和中耳乳突慢性炎症导致患者严重头痛和眼睑下垂，此类患者需要 大范围颅底坏死病变切除，方能缓解症状，避免进一步致命的颅内外并发症。
本例手术采取了 显微镜侧颅底和内镜中线鼻颅底手术方式的结合，采用了颞肌瓣修复颅底。 手术连续12个小时，最终，获得了满意的治疗效果。
手术视频
神外前沿
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治疗经过
患者简况：男性，34岁 ，主因“鼻咽癌治疗后16年，头疼1年余”入院。患者鼻咽癌治疗16年，两次放疗，张口及吞咽受限，颅底广泛骨质坏死，左耳流脓伴听力下降2年，1年前曾在外院行鼻内镜颅底坏死切除手术，术后疼痛缓解短暂。9个月前因左侧颈内动脉破裂出血于我院行颈内动脉介入栓塞治疗，患者近期疼痛剧烈，夜不能寐，检查发现左侧鼻咽术腔大量坏死组织、骨质裸露，栓塞弹簧圈外露，左耳大量脓性分泌物，鼻腔及左耳分泌物培养均为多重耐药的金葡菌。入院后影像检查坏死范围上至鞍底，下至枕骨斜坡，左侧至岩尖，向后至脑干腹侧，覆盖侧颅底区域，需手术切除坏死骨质及颅底重建。
查体：张口受限，开口1指，鼻内镜下见左侧鼻腔术后改变，弹簧圈裸露，岩骨裸露，可见积脓，鼻中隔穿孔。左耳外耳道肿胀，脓性分泌物附着，鼓膜窥不清。右耳外耳道肿胀，少许分泌物附着，鼓膜可见肉芽组织。喉镜见咽后部黏膜淡红色，会厌抬举可，双侧声带活动良好，闭合可，梨状窝较多唾液潴留。
内镜检查：
鼻内镜下见左侧鼻腔术后改变，弹簧圈裸露，岩骨裸露，可见积脓
影像学检查：
头MRI及颞骨CT可见左侧岩斜区广泛骨质破坏感染，左侧颈内静脉栓塞术后
术前讨论：
眼耳鼻咽喉头颈外科中心和内镜颅底外科中心讨论认为此患者鼻咽及左耳分泌物培养为同一种致病菌，说明感染累及中耳，考虑累及范围广泛，可行颞下窝径路C型岩斜区病变切除及颞肌瓣重建颅底，术中视情况进行鼻内镜辅助斜坡及鞍旁病变切除，患者弹簧圈暴露，伴感染，术中力求扩大范围切除坏死骨质，清除弹簧圈（颈内动脉栓塞术后伴血栓形成，术前检查颈内动脉近端已闭塞），同时根治中耳炎，术后可行骨导助听器提高听力。患者张口受限，必要时备行气管切开术。
经过充分的技术评估、可行性分析及讨论，于2023-2-17行气管切开术+颞下窝径路C型岩斜区病灶切除+经鼻内镜斜坡病变切除+颞肌瓣颅底重建。
手术要点（下图）：
岩骨次全切除（保留听囊）
颈内动脉岩骨段已破坏，可见弹簧圈
暴露鼓膜张肌及术腔坏死组织
颞下窝入路显露鼻咽腔及坏死组织
切除坏死组织后显露术腔
内镜下可见鼻腔与外侧沟通
术后:
术后患者疼痛缓解，张口受限较前减轻，进食咬合较术前无明显变化。术后3周，鼻内镜下见颞肌瓣生长良好，部分瘢痕化。
此类型手术意义
从根本上解决了鼻咽部恶性肿瘤放疗后的骨坏死和感染问题，解除了此类患者严重头痛、颈内动脉出血、神经功能障碍等问题。针对此类病例，天津市环湖医院的技术突破包括：1.通过脑血流重建（Bypass）解决了不适合血管栓塞的颈动脉损伤患者患侧脑供血问题；2.显微镜与内镜合作，能做到病变尤其是坏死骨质的彻底切除；3.侧颅底、鼻颅底、神外合作，创新使用颞顶筋膜对鼻咽部骨质与粘膜坏死进行修复；4.伽马刀与X刀联合，为不同类型与部位的头颈部恶性肿瘤提供优选放疗方案。
术者简介
佟小光 教授，医学博士，主任医师。担任天津医科大学神经外科博士研究生导师，天津市环湖医院党委副书记、院长，天津市神经外科研究所所长，天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室主任。主攻复杂及难治性脑血管疾病及颅底病变，擅长各种类型脑血管搭桥术，已完成此类手术近千例。开创了大量脑血流重建新术式，尤其是复杂颅底搭桥、深部搭桥及后循环搭桥，相关手术种类及例数全国一流水平，在该领域居国际领先水平。在颅底外科方面，擅长各种颅底肿瘤的手术治疗，同样处于国内领先水平。近10年，每年在全国招收神经外科显微解剖培训班学员，以"Rhoton标准"培训了200余名来自全国各大医院的神经外科医生，在培训的规模和标准上处于国内领先水平。创建天津市神经外科研究所显微神经外科解剖实验室。相关报道： 神外手术的转折与融合- 佟小光院长2022年开班感言 、专访环湖医院佟小光: Rhoton神经解剖在中国这十年 已改变和将要改变的是什么
刘钢 教授，主任医师，博士研究生导师，天津市环湖医院内镜颅底外科中心主任，享受国务院特殊津贴专家，中国医师协会耳鼻咽喉科协会常委、鼻科学组组长，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员、鼻科学组委员，天津市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主任委员。在天津率先开展鼻内窥镜手术，擅长利用鼻窦内窥镜手术治疗鼻窦炎、鼻腔肿瘤及经鼻窦内窥镜垂体瘤切除术，脑脊液鼻修补术等颅底外科。相关报道： 内镜前沿 | 专访环湖医院刘钢：双人四手内镜颅底手术好在哪里
冯国栋，医学博士，主任医师，教授，北京协和医院耳鼻咽喉科主任助理。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员，中国医学装备协会理事、耳鼻咽喉科专委会秘书长，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员会副主任委员，中国医促会颅底外科学会常务委员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委。Fisch国际显微外科基金会颞骨和颅底外科技术培训班资深教员，曾应邀在瑞士、巴西、孟加拉国、摩洛哥等多个国家任颞骨及颅底外科技术教员。外科技术研究形成研产一体化格局，主持设计建设协和耳鼻咽喉微创外科技术实验室，以第一发明人获发明专利10项，实现专利转化400万元，发表论文30余篇。获首届国家名医·青年新锐奖，荣耀医者·青年创新奖，中国耳鼻咽喉头颈外科优秀青年医师奖、北京优秀中青年医师奖等奖励20余项，获得“首都十大杰出青年医生”称号。
张金玲，天津市环湖医院耳鼻喉科主任，主任医师，中华医学会天津市耳鼻咽喉头颈外科学会委员，从事耳鼻喉科工作30年，擅长鼻息肉、鼻窦炎及鼻腔鼻窦、前颅底、鼻眶相关部位的良恶性肿瘤、鼾症等疾病的诊断与手术治疗。临床经验丰富，完成数千例相关手术。在各类学术期刊发表论文10余篇，天津市卫生系统引进应用新技术空白2项。2010年曾作为访问学者赴美国宾夕法尼亚大学医学中心进修。
翟翔，主任医师，医学博士，天津市环湖医院眼耳鼻咽喉头颈外科中心副主任，中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员，中国医促会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员，天津市内镜医师协会委员，天津市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员兼秘书，天津市中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会委员。2018年曾赴意大利进修访学。主要从事内镜鼻腔鼻窦疾病、内镜颅底外科和头颈部肿瘤等的诊断和治疗。在核心期刊及SCI发表相关专业文章数十篇，主编专著1部，参编4部，获得天津市科技成果1项，引进新技术填补空白1项。
神外前沿 E-mail：shenwaiqianyan@qq.com;
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