李宜瑞治疗儿童多动症、抽动症用药举隅李宜瑞教授是第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，广东省首位中医儿科学博士研究生导师，长期致力于中医儿科学的临床、教学和科学研究工作，特别是对儿童多动症、抽动症等行为精神障碍的中医药诊治，钻研尤深，自成风格。李教授认为，虽然多动症与抽动症，其临床表现看似大不相同，但以中医病因病机学说分析，在发病机制上，两者却颇有相通之处，故易互为共患［1］。例如，在病因方面，先天禀赋不足，后天护养不当，情绪失调等，均与其发病密切相关［2］。在病机特点上，肝肾阴虚，水不涵木，既易使肝阳上亢，出现多动、冲动，又可致虚风内动，而见肢抽、头摇;同样，若脾虚痰聚，清窍不利，则神思涣散，健忘惫怠;而痰湿阻窍者，又受肝风鼓动，则喉中怪声或秽语难止。故此，两者在临床遣方用药上，多有互通之处。笔者有幸跟师学习，现不揣浅陋，将其治疗儿童多动症、抽动症的部分用药心得举隅如下。1地黄无论是多动症还是抽动症，辨证为肝肾阴虚者，李教授皆喜用地黄，例如，其治疗儿童多动症之效方益智宁，即用熟地黄为君，但其临证之时，有时也会以生地黄易之，这是考虑到二者功效有所差异。熟地黄与生地黄，主要因药材加工炮制方法不同而区分。生地黄，为新鲜块根洁净后焖润，切片晒干或烘干而成，其性凉，味甘苦，入心、肝、肾经，具清热凉血、养阴生津之功;熟地则是以砂仁、陈皮、蜂蜜、酒等为辅料，以蒸或炖法制作而成，味苦化甘，性凉变温，更偏重滋阴补血，养精填髓，安魂充志(注:需要注意的是，古今文献中，今之熟地黄与古之熟地黄相同，但今之生地黄则是指古时之干地黄，古之生地黄为今之鲜地黄)。《药性解》言熟地黄可“活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴。”张景岳又云:“凡诸阴亏损者，非熟地之重守而不足以聚之;阴虚而躁者，非熟地之静不足以镇之;阴虚而火升者，非熟地之守不足以降之;阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之……”，此于熟地益阴之功，可谓述之尽当。临床所见的多动症或抽动症患儿，辨证为阴虚阳亢证者，往往以肾阴不足为其本，肝阳亢盛、肝风内动为其标，熟地可补肾中之真阴，滋水以涵木，使上亢之肝阳得平，曳动之肝风可熄。李教授重用其为君药，正切合患儿阴阳失调之病机。但若患儿咽喉不适、口干多饮、脾气暴躁等热象较著者，生地黄清热凉血，养阴生津，又可“助心胆气，安魂定魄”(《日华子本草》)，“除五心之烦热”(《药性赋》)，则较之熟地黄更加适用。案1萧某，男，6岁，因“多动、注意力不集中3年”就诊。3年前患儿在幼儿园时即被发现活动过多。上小学后，在课堂上经常离开座位，小动作多，作业拖拉，不能按时完成，做事粗心大意，丢三拉四。平素汗出较多，且自觉咽不适。查体:咽稍红，咽后壁滤泡增生，余无异常。舌红，苔薄。诊断为儿童多动症(肾虚肝亢证)，治以滋肾平肝，宁神定志。药用:生地黄15g，女贞子10g，白芍10g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)15g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，首乌藤10g，浮小麦15g，木蝴蝶5g，甘草6g，共7剂。服药1周后患儿多动有所减少，无再诉咽不适，注意力仍不集中，作业拖拉，粗心，出汗仍较多，偶有遗尿，舌偏红，苔薄，脉细。药用:熟地黄15g，女贞子10g，白芍10g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)15g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，首乌藤10g，浮小麦15g，山萸肉10g，甘草6g;共7剂。2芍药芍药始载于《神农本草经》，彼时白芍、赤芍未分，至陶弘景《本草经集注》后，芍药始分赤白。成无已在《注解伤寒论》中提出“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”之论，自此赤白芍功用差异方明。李教授在临床上也喜用芍药，且多择取白芍，因其滋阴养血，又能土中伐木，柔肝潜阳，对于多动症之冲动任性、躁动不宁者，正其所宜。正如张山雷《本草正义》中言:“……一为补血养肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横，则白芍也。”而于抽动症者，白芍酸甘化阴，既可柔肝缓急解痉，又可平肝潜阳，如此肝气得舒，肝阴得滋，肝阳得平，而抽动之症自除。案2刘某，男，11岁，因“注意力不集中、多动4年余”就诊。患儿4年前上学后，老师发现在课堂上小动作多，与同学交头接耳，粗心大意，经常丢失书本、文具等，做作业拖拉，脾气暴躁，常不听从大人指示，夜寐不安，梦多。舌质红，苔薄白花剥。诊断:儿童多动症(肾虚肝亢证)，治以滋肾平肝，宁神定志，药用:熟地黄15g，白芍15g，醋龟甲(先煎)10g，石菖蒲10g，制远志10g，茯苓15g，龙骨(先煎)20g，浮小麦20g，女贞子12g，五味子5g，首乌藤15g，甘草6g，共7剂。案3姜某，男，9岁，因“反复抽动1年余”就诊，患儿1年余前出现反复抽动，现以挺腹、搐鼻明显，脾气暴躁，汗出较多，形体消瘦，胃纳欠佳，二便尚调，夜寐安。舌淡，苔白厚。诊断:抽动症(脾虚肝亢，风痰扰动)，治以:健脾平肝，祛风化痰，药用:太子参15g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，龙骨(先煎)15g，钩藤(后下)10g，枣仁10g，辛夷花10g，僵蚕8g，桔梗5g，甘草5g，木瓜12g，共7剂。3龙骨(与龙齿)龙骨味甘、涩，性微寒，归心、肝经，《名医别录》谓其“主治汗出，夜卧自惊，恚怒，伏气在心下……养精神，定魂魄，安五脏”。《本草经疏》释之曰:“肝主怒，肝气独盛，则善恚怒，魂返乎肝，则恚怒自除”。其主养精神，定魂魄，安五脏者，乃收摄神魂，闭涩精气之极功也。龙骨入心、肾、肠、胃。龙齿单入肝、心。故骨兼有止泻涩精之用，齿惟镇惊安魂魄而已。”临床所见之多动症、抽动症患儿，多伴有不同程度的脾气急躁，或夜寐不安、梦游梦呓，或盗汗、遗尿等表现，李教授取龙骨之平肝潜阳、镇静安神且可收敛固涩之效，可显著改善患儿的冲动易怒、睡眠不安及遗尿、盗汗等症。若无盗汗遗尿等精液不固的表现，则用龙齿即可。案4患儿，林某，男，7岁，主诉:多动、注意力不集中3年。患儿3年前在幼儿园上课时即发现活动过多，上小学后，在课堂上经常离开座位，不专心听课，小动作多，作业拖拉，丢三落四，脾气暴躁，稍不如意即大发雷霆，不听从家长，甚至老师的指示，欺侮其他小朋友，但有时又自觉不开心，胃纳正常，入睡较困难，二便尚调。舌边尖红，苔薄黄。诊断:儿童多动症(心肝火旺证)，治以清心平肝，安神定志，药用:柴胡6g，白芍10g，龙骨(先煎)15g，珍珠母(先煎)15g，钩藤10g，郁金10g，茯苓15g，合欢皮10g，石菖蒲10g，远志8g，首乌藤10g，甘草6g，共7剂。4茯苓(茯神)众所周知，茯苓除健脾祛湿外，还有养心安神之功效，故《神农本草经》谓其“久服安魂魄养神”。临床常见多动症患儿，虽然多有情志不舒，冲动易怒，但另一方面，又常伴胆小易惊，遇难退缩，李教授认为，此为心、肾之气不足的表现，正如《本草经疏》所言:“……忧恚惊邪，皆心气不足也。恐悸者，肾志不足也。”而茯苓者，“甘能补中，淡而利窍，利中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止”(《本草经疏》)，用之于此，可谓切中肯綮。茯神专入心经，较之茯苓，其养心安神之效更强，所以心气不足明显者，李教授多以之易茯苓。对于抽动症者，茯苓健脾祛湿，可杜绝生痰之源，使风痰不能交缠鼓动，则抽动症状不易反复;而且，抽动症共患注意力不集中、多动者，常常多见上述心肾不足之证，茯苓更是临证之要药。案5胡某，男，7岁，因“反复抽动，伴注意力不集中、多动1年余”就诊。1年前起患儿家长发现其频繁不自主眨眼，挤眉，歪嘴，上课不专心，作业拖拉，不能按时完成，小动作多，平素胆小，易受惊吓，胃纳正常，夜寐欠安，易醒，二便尚调。舌质偏红，苔薄白。诊断:儿童抽动症共患多动症(肝亢风动型)，治以平肝熄风，宁神定志。药用:柴胡6g，白芍10g，茯苓10g，首乌藤12g，白蒺藜10g，钩藤10g，龙骨(先煎)15g，僵蚕10g，蝉蜕5g，远志8g，石菖蒲10g，天麻4g，甘草5g;共7剂。5首乌藤首乌藤，甘、平，归心、肝经，既可“补中气，行经络，通血脉，治劳伤”(《本草再新》)，又能“养肝肾，止虚汗，安神催眠”(《饮片新参》)。多动症和抽动症患儿，常伴不同程度的睡眠障碍，如入睡困难、夜寐不安、梦呓、磨牙等，而首乌藤能补养阴血，安神助眠，故适用于多动、抽动患儿之眠差者;另一方面，由于首乌藤又兼具通络止痉之功，于肢体抽动明显的患儿，更为切合。但需要注意的是，首乌藤为何首乌的干燥茎藤，现代药理研究发现，长期大量摄入何首乌可导致可逆性肝损伤，主要表现为全身乏力、食欲不振、黄疸或血清肝功能指标异常，胆汁代谢紊乱等。致肝损伤不良反应的可能物质为何首乌中的鞣质及蒽醌类成分［3］。故使用过程中需注意避免与肝毒性药物同时使用，定期监测肝功能，防止不良反应的发生，中病即止，不可久用。案6文某，男，8岁，因“四肢抽动2年，加重2个月”就诊。患儿6岁时，曾出现不自主眨眼，其后又出现四肢不自主抽动，伴嘴角抽动、咬牙、扭颈等动作反复出现。近2个月来，四肢抽动频繁，在外院一直服硫必利、妥必治等治疗，疗效欠佳，现并觉喉中有痰，睡眠欠佳，夜间磨牙，胃纳可，二便调。查体未见明显异常。舌尖红，苔白。诊断:抽动症(风痰上扰，兼心经有热)，治以祛风化痰，养阴止痉，药用:生地12g，白芍15g，葛根10g，蒺藜10g，僵蚕8g，天麻5g，珍珠母20g，甘草5g，合欢皮10g，木瓜12g，法半夏6g，辛荑花6g，首乌藤15g，共7剂。6石菖蒲、远志李教授治疗多动症或抽动症患儿，只要其注意力不集中明显者，必用石菖蒲、远志。此二药之伍用，始见于《备急千金要方》，孙思邈以之加龟甲、龙骨、茯苓、茯神、人参等，“治多忘、令人不忘”“常服令人大聪”。石菖蒲味辛，苦，性温，归心、胃经，《神农本草经》言其“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目”，《神农本草经百种录》更阐明:“不但能开窍顺气，且能益精养神也”。远志味辛、苦，性微温，归心、肺、肾经，“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”(《神农本草经》)，“乃通心肾之妙药”(《本草新编》)。两者伍用，益心智，养精神，强志聪明，于注意涣散、忽忽善忘者，正其所宜。案7伍某，男，10岁，因“注意力不集中、多动3年”就诊，患儿3年前上学后发现上课不专心听讲，与同学交头接耳，小动作多，和他说话时常心不在焉，作业拖拉，不能按时完成，做事粗心大意，经常丢失书本、文具等，爱发脾气，遗尿，汗出较多，夜寐欠安。舌红，苔薄黄。诊断:儿童多动症(肾虚肝亢)，治以滋肾平肝，宁神定志，药用:熟地黄15g，女贞子12g，白芍12g，龟板(先煎)10g，龙骨(先煎)20g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，首乌藤15g，浮小麦20g，桑螵蛸10g，山萸肉10g，炙甘草6g，共7剂。上述药物，也是李宜瑞教授所创制的治疗儿童多动症之专方———“益智宁”的主要药物。李教授临证遣方，往往药味不多，用量甚寡，却常收浮鼓之效，得到患儿、家长的高度认可，以及同行推重。究其原因，除辨证准确外，与其精熟药物功效更是密切相关，这是刻苦研读多篇本草著作及历代名家论述，并在长期临证中反复实践揣摩的结果，值得我们深入学习和思考。来源：辽宁中医杂志作者：石静榆赖东兰陈晓刚