1994年12月启动的两江试点至今已近三十年。回首中国医保制度改革之路，可谓成效显著。尤其是党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。随着国家医疗保障局挂牌成立，我国医疗保障事业更是取得了长足进步。我们可以自豪地说，中国医保制度基于自身国情，在人口规模庞大且区域发展还不协调情况下，找到了一条正确、高效的发展道路。
医改是世界性难题，真正破解绝非易事。在改革取得丰硕成果同时，我们也要看到，医保制度从初步建立到逐渐定型并持续完善，是一个长期过程。处于各利益主体高度关注甚至是相互博弈位置的医保制度还将面临诸多风险挑战。与此同时，我国社会主要矛盾已经发生变化，新型城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视。这些都对完善医疗保障制度政策提出了更高要求。一方面，人民群众对高质量医保服务供给的需求日渐强烈，给政策供给带来了很大挑战；另一方面，改革中遗留的矛盾和尚需补齐的短板也需要以更大决心去破解并完善。
“行百里者半九十”。面对这些现实情况，我们必须坚持底线思维，增强忧患意识，始终保持赶考的清醒和坚定。
医保制度自身发展规律和数十年来的改革实践已经证明，改革发展过程中仍有诸多风险，我们须时刻提前警醒。
一是财务支出风险。从世界范围来看，不少国家都曾经或正在面临医保基金收支失衡。医疗消费的无限性与基金筹集的有限性之间存在天然矛盾。医保制度具有刚性特点，经济周期的波动难以避免。从现实情况来看，我国一些地区也的确存在收支压力。自制度建立以来，医保基金收入的增幅总体低于支出增幅；居民医保对筹资标准增加的依赖性较强，可持续隐忧更为突出。主体制度承载超重、医疗供给结构失衡、收入持续增加乏力，这些问题都有可能给医保基金带来支出方面的财务风险。
二是制度僵化风险。持续有效改革，是我国医保制度不断发展并取得成效的重要原因。真改、实改、科学改，一系列大刀阔斧的改革释放出了巨大的制度红利。但我们同时也要看到，持续推进改革其实充满挑战，在制度规范统一的过程中还存在着上改下不改、不愿承担主体责任的可能。从世界经验来看，一些国家也曾发生过利益群体的不断干扰、阻挠，甚至是抵制，使得改革成为拉锯战，导致问题长期积压、制度带“病”运行。不仅如此，有时候一些改革方案还可能脱离实际，难以执行。
三是机制失效风险。政策导向再好，运行机制不好，也会让好政策打了折扣。进入高质量发展阶段的医保制度已经发生了巨大变化，运行机制持续更新，政策工具更加多样。值得警惕的是，尽管目前制度运行总体有效，但是中外医改实践告诉我们，有些机制在运行中可能会出现走样甚至异化的情况，令落实效果打折，甚至会出现负效果。诟病较多的医疗资源错配、分级诊疗未有效形成、大医院虹吸和基层艰难并存等这些现象，就与运行机制有很大关系。又比如，一定时间或一定范围内存在的国谈药落地难，实际上也与落实机制有关。
由此，我们要增强忧患意识、强化底线思维。面对前述种种风险，应未雨绸缪，及时防范。
一是加快推进制度成熟定型。经过实践探索并证明行之有效的医保制度体系已基本成型，要想让制度更加成熟稳定，还需加快立法进程，既要把一系列重要改革成果加以制度化，又应通过立法将一些重大事项，特别是制度改革、事业发展的基本方向和大政方针予以明确，通过立法的前瞻性保证医保事业发展的科学性，防止走偏。比如，针对在理论逻辑、历史逻辑和现实逻辑上都不符合当前中国情况的免费医疗主张，应该用立法形式予以否定。与此同时，还要针对制度碎片化、管理分散等问题，研究适当的省级统筹之路等各种有效应对之策，并以立法的形式确定。
二是持之以恒有效推进改革。作为机构改革的产物，国家医疗保障局被社会各界赋予了重大的历史使命，更要有着敢于承担、勇于推进的改革底气。在社会保障领域制度初试探索阶段，为了多方比较并找到更好的方式，可以允许制度在正式出台前让地方进行多种试点，但到了一定阶段后就应强调顶层设计，减少各自为政，抑制政绩冲动。我们需要把握住的，是如何在强调顶层设计的同时不断鼓励地方创新，明确地方改革创新的基本方向和原则，包括应该在哪些领域创新，以及用什么方式创新。总而言之，在改革创新的内容上，要侧重于谋划长远建制度，侧重于守住底线补短板，侧重于巩固符合现实条件的改革成果。
三是强化机制置换与迭代。医保制度不是孤立的，它不仅受到经济发展水平、居民收入分配格局等因素影响，更与医疗体制机制、医药产业发展紧密相关。机制不畅会导致梗阻与失灵。如何建立好机制并让已经建立的机制更有效地发挥作用是个大课题。例如基金监管在一定历史时期多停留在“纸面”，近年来，飞行检查等管理机制和管理工具的探索、创新和运用，让监管的工作格局发生了重大转变；在药品、医用耗材集中带量采购改革中，制度其实没有实质性、颠覆性重构，但机制转换了，通过市场竞争发现了更加真实合理的市场价格，就产生了较好的社会效应。这些经验，都值得我们再总结、再提升、再创新。
最后，医保是理论和实践上较为系统、复杂的大课题。医保制度关系百姓千家万户，也关系国家长治久安，在重大方向和重大问题上容不得闪失。近年来，关于医保的主张众多、观点纷呈、成果不断，我们需要通过深入研究、充分争鸣去推动医保系统的工作者、相关利益主体和医保研究人员在发展模式、发展方向等重大问题上保持清醒、形成共识，集中精力推动我国医疗保障制度改革不断取得新的突破与成功。 （ZGYB-2023.01）
原标题：认清风险、找准方向 打造中国特色医保制度
作者 | 刘均 贵州医保局待遇保障处处长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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