求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
本案治疗过程，根据患者病势病机变化而调整处方，历经治里、解表、再治里的过程，最终治愈。现整理分析如下。
患者男，57岁，主诉：反复发热10天。患者2022年9月26日出现发热，热峰为39.2℃，经抗感染、抗病毒治疗未见明显改善，为求进一步治疗而入院。入院后血常规检查提示血象正常，C-反应蛋白47.7mg/L，降钙素原0.32ng/ml，EB病毒、自免、免疫、肥达、外斐试验、呼吸道病毒检验均显示阴性，二便常规、腹部彩超及泌尿系统彩超未见明显异常。刻下症见：神清，精神可，发热，咽痛，后头部稍疼痛，发热时尤甚，稍恶寒，体温37.7℃，口腔、舌边溃疡，疼痛明显，口干欲饮，喜冷饮，无明显口苦，自觉腹腔内燥热感，小便色黄、味臭量多，夜尿1次，大便3~4日1次，干结难解，纳眠差。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。下睑暗红，手温热，腹按满。患者因饮食不节而起病，复受外邪，而成半表里、半虚实、半寒热之少阳病，同时又以阳明结热燥为所急所苦，故为少阳阳明合病。
中医诊断：发热（少阳阳明合病）。
治法：和解少阳，清利阳明。
处方用千金百痛壮热方：石膏48g，淡豆豉48g，柴胡24g，白芍24g，栀子24g，知母24g，黄芩12g，大青叶12g，升麻12g，杏仁12g，酒大黄24g。
入院当天傍晚患者体温最高39℃，服上方后患者大便得畅，量多，自觉腹腔燥热感得减，遂去大黄，守方服用3剂。
10月8日二诊：神清，精神可，近日体温波动于37.2℃~38.8℃，以傍晚时热势较高，今晨体温37.4℃；咽痛较前缓解，口腔溃疡明显好转，已无腹腔燥热感，现诉后头部疼痛较明显，口干欲饮，无明显口苦，无恶寒，小便色黄味臭已明显减轻，夜尿1次，大便可，纳好转，眠一般。舌质暗红，苔薄，黄白相间而腻，左脉略浮细弦，右脉滑。患者阳明结热得以清解，火热痈脓之势得折，现头部疼痛较明显，左脉略浮细弦，为邪气出表，当顺势而解。予外台葛根柴胡去芍药加葱豉麻黄汤解表邪、和少阳。处方：葛根24g，柴胡24g，黄芩24g，炙甘草12g，麻黄12g，淡豆豉48g，生石膏48g，葱白2根（后下）。1剂，水煎服。
10月9日三诊：患者晨起头痛已明显减轻、无发热，无口腔溃疡；下午患者再次发热，但热势已明显下降，38.0℃，头痛欲裂，后头部疼痛尤甚，伴口干，腹部凉，纳眠一般，小便稍黄，大便今日未解，舌脉同前。考虑患者里位病势已减轻，现表位病势为所急所苦，此时当顺势解表，再视转归而随证治之。予外台麻黄泄黄汤解肌清热，温中散寒。处方：麻黄18g，葛根30g，石膏48g，茵陈12g，生姜36g。1剂，水煎服。
10月10日四诊：患者上午无发热，无头痛，无明显口干口苦，饮水较多，大便近2日未解，予续服上方巩固疗效。下午患者再次发热，但已无特殊不适，舌暗红，苔薄黄白稍腻，脉滑。考虑表邪已解，故无头痛恶寒，现大便不畅，里位欠和，《伤寒论》第136条谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”遂予大柴胡汤和解少阳，调燮三焦气机，并通降阳明。处方：柴胡48g，黄芩18g，赤芍18g，生半夏24g，生姜30g，大枣30g，大黄12g，枳壳48g。1剂，水煎服。
患者服上方后发热继续改善，次日热峰为37.3℃，续服2剂，患者发热退，予守方带药出院。出院后2周随访，患者稍觉疲劳，余整体情况尚可，均无发热。
按 本病初诊时定位少阳，少阳病虽也有表邪不解，甚至恶寒发热反复发作（寒热往来），但不可汗，不可吐、下，不可利小便。这是因为少阳病不单是表病，里位还存在寒热、虚实错杂的情况，此时若用麻黄发汗，或以茯苓、白术利小便，或投以瓜蒂等涌吐之剂，则易泄津液，不但会耗伤胃津、加重里热，还会加重里虚，引起中焦失和，故谓发汗则谵语、吐下则悸而惊、胃不和则烦而悸。此时应选用能苦寒升散解表、燮理三焦、调和寒热的柴胡，故首诊选用柴胡剂，待患者里位燥热之势得缓，又呈表位症状紧急，顺势以麻黄解肌法解表透邪，又因汗法耗津，故患者又出现大便不畅、发热的情况，最后以大柴胡汤和解少阳，调燮三焦气机，并通降阳明，最终治愈此例疑难发热患者。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 曾祥珲
执行编辑：竹心有天
审核校对：庄映格
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