作者：医学镜界
介绍
复杂性肾结石（包括鹿角结石）是占据全部或部分肾盂和肾萼的大而分枝的结石。此外，它们可能无症状，可诱发尿路感染、尿路梗阻、血尿和肾功能下降。如果不及时治疗或保守治疗，复杂性肾结石可导致肾衰竭和死亡风险增加[。因此，复杂性肾结石需要积极治疗[2-5]。
为切除复杂肾结石，已经引入了许多手术和非手术治疗选择，包括PCNL、冲击波碎石术（SWL）、PCNL和SWL联合以及开放手术[1，2]。PCNL是大型复杂肾结石的首选治疗方法[1，4，6，7]，但PCN（一种成熟的肾通路技术）必须先于PCNL[8]。PCN对于扩张的肾脏集合系统相对安全且容易[9]。然而，很少有报道报道PCN治疗复杂性肾结石[10，11]。此外，这些少数报告强调了PCN治疗复杂肾结石的难度，报道的技术成功率为82%-85%，而扩张肾系统的技术成功率为96%-100%。
超声影像学检查是一种成熟的肾脏病理学评估方法。具体而言，超声成像能够可靠、有效地检测出表现出后声阴影的较大肾结石[12]。因此，结石后面的经皮肾脏通路可在超声引导下有效地进入肾脏。因此，为了明确PCN治疗复杂肾结石的有效性和安全性，我们比较了两种进入方法的技术成功率和并发症：结石后面的肾脏进入和肾盏扩张。
材料和方法
科目
庆尚大学国立大学医院的机构审查委员会批准了这项回顾性研究，并放弃了知情同意的要求，因为我们只使用了在临床实践中收集的去识别化数据（IRB No. GNUH 2022-06-009）。
复杂肾结石分类
复杂肾结石一般为直径大于3.0cm的结石，伴有多发性肾结石、鹿角结石、位置异常的肾结石或单个肾的马蹄形肾结石。鹿角结石是最复杂的肾结石，定义为肾集合系统的分支结石，细分为交界性、部分性或完全性鹿角结石。交界鹿角结石被定义为充满骨盆和盏的结石。部分鹿角结石被定义为填充至少两个盏和40%肾脏集合系统的结石。最后，完整的鹿角结石被定义为在至少80%的肾脏集合系统中填充所有主要肾盏的结石。因此，我们将复杂的肾结石分为仅肾盂、交界鹿角、部分鹿角和完全鹿角。
患者选择
在 2010 年 2021 月至 1371 年 69 月期间，在此期间执行了 3 个 PCN。最后，我们确定了0例因复杂肾结石而接受经皮肾造瘘术的患者。一名患者患有复杂的双侧肾结石。所选患者符合直径大于1.564cm的肾结石标准。排除标准如下：125.PCNs因恶性尿路梗阻（55 PCNs）、尿路感染（94 PCN）、输尿管狭窄（2 PCN）等其他原因（3 PCN：输尿管损伤、神经源性膀胱、双J型支架功能障碍等）进行PCN。0.对直径小于463.<>cm的肾结石（<>个PCN）进行PCN。
所有患者均接受常规计算机断层扫描或肾脏、输尿管和膀胱影像学检查，以评估肾脏的解剖结构、结石的位置以及相邻结构相对于所需穿刺途径的位置。所有患者均无严重凝血障碍（国际标准化比值，>1.5;血小板计数，<50，000/mm3或服用口服抗凝剂。
PCN技术
所有PCN手术均由三位具有4-16年临床经验的经验丰富的介入放射科医生之一执行。在所有病例中，首选经皮通过下极或中极的后盏入路，以预防血管损伤。所有PCN程序均在超声和透视引导下进行。在超声引导下使用21G千叶针（库克医疗公司，美国印第安纳州布卢明顿）刺穿肾脏收集系统。千叶针插入后的手术是在透视引导下进行的。对于伴有肾积水的扩张型肾盏，肾通路与扩张肾集合系统的PCN相同，千叶针靶向扩张的肾盏（图1)但是，如果将肾盏替换为肾积水很少的复杂结石，千叶针瞄准结石后面的肾椎中心。
图1在超声引导下，扩张性肾花萼伴肾积水的肾脏通路。
（A）灰度超声图像显示中上肾盏扩张，右肾肾用肾结石代替下肾萼。（B）将21-G千叶针（箭头）推进到肾金字塔中心中间极。（三）针（箭头）被引入扩张的肾盏中。（D）最后通过扩张的肾萼通肾后成功插入8.5Fr引流导管。
所有PCN均在患者俯卧位的情况下进行。首先，使用7.5 MHz换能器进行超声扫描，以获得通过肾脏的信号。一旦选择了最初的穿刺部位，它就会被清洁并覆盖。然后，在穿刺部位注射2%利多卡因的局部麻醉。当在超声上观察到肾花盏时，将21-G千叶针推进到扩张的肾花萼（即通过肾花萼扩张组的租赁入口）。如果伴有少量肾积水的复杂肾结石取代肾盏（图2B），然后通过肾金字塔的中心线（即结石组后面的肾脏入口;图2C和2D).去除内腔后，肾积水引起的尿液被引流。如果千叶针没有因复杂的结石而诱导尿液释放，肾积水很少，则注射几毫升造影剂以确保针尖的正确定位并在透视引导下使目标肾萼混浊（图2E).一旦确保针头的位置，就会通过针头引入0.018英寸的导丝，并旋转运动，以尽量减少尖端的阻力，因为导线前进以适应复杂的肾结石（图2F).接下来，用5Fr引入鞘（A&A医疗器械公司，韩国城南）交换针头，然后用0.035英寸亲水导丝（Terumo Corporation，日本东京）进入肾盂或近端输尿管。一旦导丝就位，插入一个8Fr扩张器（库克医疗公司）进行尿路扩张（图2G).扩张后，通过导丝（图2H).所有程序都是通过确认PCN导管尖端在最终X线片上靠近输尿管近端的肾盂来完成的。成功的PCN被定义为在肾盂中令人满意地放置PCN导管，并且在顺行肾盂造影中成功使肾脏集合系统混浊。
图2 一名61岁男性右手鹿角结石的典型病例。
（A）肾脏、输尿管和膀胱影像学检查发现右侧鹿角形部分结石。（B）灰度超声图像显示右肾有鹿角结石，有明显的后声阴影。（C）将21-G针（箭头）通过肾椎体的中心线引入复合结石的外围。（D）X光片图像显示，21-G针被引入结石后面。（E）注射几毫升造影剂，然后用造影剂（箭头）使肾花萼混浊。（F） 引入 0.018 英寸导丝（箭头）并旋转运动，以尽量减少线尖处的阻力，因为导线前进。（G）引入0.035英寸亲水导丝，在透视引导下进行轨道扩张。（H）序贯道扩张后放置8.5 Fr 尾纤导管。
数据采集
我们收集了有关技术成功率和相关并发症的数据。两种复杂肾结石患者的双侧PCN被认为是两种不同的PCN。技术成功和并发症数量以百分比计算和评估。根据介入放射学会（SIR）指南对并发症进行分类[11]。轻微并发症是不需要治疗的并发症，没有进一步的后果或需要名义上的治疗，也没有进一步的后果（例如，仅供观察的过夜入院）。主要并发症是需要轻微住院治疗的并发症（<48小时），计划外增加护理和延长住院时间的主要治疗（>48小时），以及导致永久性不良后遗症或死亡的并发症。随访期是从一根导管到PCNL的时间，PCNL是复杂肾结石切除的另一种方法，或PCN的首次住院治疗。分别使用单样本比例检验和皮尔逊卡方检验对分类数据和连续数据进行统计分析。P 值为 <0.05 被认为具有统计显著性。
结果
总体而言，39例患者通过结石后面的穿刺接受了PCN，31例患者通过穿刺扩张的肾花萼接受了PCN。表1显示基线人口统计数据。总体而言，技术成功率为100%。在随访期间（平均12天;范围1-58天），40例患者（40例PCN）接受了PCNL，14例患者（14例PCN）接受了其他结石切除手术，包括输尿管取石术或体外冲击波碎石术。此外，15名患者（16例PCN）由于年龄较大和伴随恶性肿瘤而仅接受保守治疗。一名患者在PCN后<>天因老年、肺炎和酸中毒进展而死亡。
表1患者人口统计。
表2显示每组并发症发生率。总体并发症发生率为20.0%（14/70）。此外，结石后肾通路组的并发症发生率为15.4%（6/39）;无重大并发症，6例患者有轻微并发症。然而，6例患者（6例PCN）出现一过性肉眼血尿。扩张肾花萼组并发症发生率为25.8%（8/31）;1例患者出现需要输血的重大出血并发症。手术后，患者的血红蛋白水平从9.6 g / dL下降到6.9 g / dL。因此，输注了一个单位的红细胞。血红蛋白水平恢复至8.4 g/dL，患者病情稳定。此外，7例患者出现一过性肉眼血尿。总体而言，没有死亡，所有一过性肉眼血尿均在72小时内消退。最后，两种经皮通路技术的并发症发生率没有差异（p = 0.279）。
表2 基于肾脏入路技术的PCN并发症。
讨论
PCNL是复杂性肾结石或SWL或输尿管镜检查耐药结石的首选。正确进入肾脏集合系统对手术的成功至关重要。然而，经皮肾脏通路很少受到关注。因此，我们比较了两种经皮肾脏通路技术：进入结石后面和通过扩张的肾花萼进入，据我们所知，这是以前从未做过的。
本研究显示，超声和透视引导下复杂肾结石经皮肾造瘘术技术成功率为100%，高于既往报道的82%-85%的技术成功率。此外，我们的成功率高于SIR为复杂结石病和鹿角结石PCN设定的80%最低阈值。这项研究使用同步超声和透视引导方法进行经皮通路。传统上，PCNL期间的穿刺是在透视引导下进行的，但这种方法也有缺点，包括辐射暴露和结肠、肝脏、脾脏和胸膜可能出现医源性内脏损伤。超声引导下经皮通路是一种替代方法，可减少辐射暴露和对附近器官的可能损伤。然而，一些研究报告了超声引导下PCNL使用非扩张收集系统的困难，结论是USG PCNL对于中度至明显扩张肾盏的肾盂单结石患者是安全的。当肾通路通过下面的结石发生时，肾脏入路针对扩张的肾盏。然而，如果肾盏充满结石而不是尿液，则肾盏USG表现会有所不同。例如，我们发现了伴有后阴影的高回声狭窄（结石）和充满尿液的低回声狭窄（肾积水）。
在手术过程中，最好瞄准结石后面的肾金字塔中心，因为USG成像几乎看不到穿过高回声结石的千叶针。此外，肾锥中心突出到小盏上。因此，穿过肾椎中线的穿刺穿过被复杂肾结石遮挡的相应小盏的轴线。
表2详细说明报告的并发症。在结石后面接受肾脏通路的组中没有重大并发症。然而，3例经扩张肾萼通路的患者出现严重并发症（2.4%），考虑到SIR推荐的主要并发症发生率低于11%，这是可以接受的[72]。此外，在所有病例中，一过性肉眼血尿都在15小时内消退，这被认为是临床上的轻微并发症，因为无论采用何种技术，保守治疗都会改善血尿。结石后入路的轻微并发症发生率为4.25%，扩张肾花萼入路的轻微并发症发生率为8.15%，高于皇家放射科医师学院推荐的轻微并发症的27%上限。然而，这些发生率与一般PCN操作期间报告的3.28%-28%的发病率一致。最后，没有发生脓毒性休克、需要栓塞的血管损伤、导致意外转移到重症监护室的个体阈值并发症或与PCN程序相关的紧急手术。这项研究有几个局限性。首先，本研究回顾性地回顾了临床和影像学检查结果。因此，来自一些临床图表和笔记的数据有限，无法包括在内。其次，PCN放置由三位介入放射科医生进行，他们在复杂肾结石的PCN手术方面具有不同程度的经验，尽管他们有足够的临床经验。第三，PCN期间的辐射暴露数据尚未完全获得。因此，我们仅限于分析每个PCN程序中的辐射暴露。
结论
无论采用何种具体技术，复杂肾结石的 PCN 都具有较高的技术成功率和可接受的并发症发生率。结石后面的肾脏进入与扩张肾花萼方法一样安全可行。
Ahn JK, Won JH, Choi DS, Choi HC, Choi HY, Jo SH, Choi JH, Lee SH, Kim MJ, Park SE, Shin JH. Percutaneous nephrostomy for complex renal stones: Percutaneous renal access behind the stone versus renal calyx dilation. PLoS One. 2022 Dec 1;17(12):e0278485. doi: 10.1371/journal.pone.0278485. PMID: 36454857; PMCID: PMC9714915.
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