作者：叶建明说结节
手术病例分享：
前言：
我们经常讲，磨玻璃结节切肺叶要慎重，因为万一不是肺癌，肺叶切除是可惜的。肺叶切除最好能先取得病理得以确诊，或者术中能楔形切除确定浸润性腺癌再来考虑切肺叶并清扫淋巴结。但有时候，病灶无法楔形切除，影像又很典型，那么是不是一定要气管镜、PET-CT或穿刺活检明确后再手术呢？近日有例肺混合磨玻璃影的结友，本来是约了气管镜检查的，但因为逢五一放假，要等好几天才能约上检查。我们与结友沟通后放弃了气管镜检查，直接切了肺叶。因为我说如果你这病灶不是浸润性肺癌，我这么多年总结与病例分析都白做了。而且如果气管镜阴性，没有找到癌细胞怎么办？依影像表现不一样仍得考虑肯定是肺癌，还是要手术的，不能随访。
病史信息：
主诉：
体检发现右下肺占位1周。
现病史：
患者于1周前在某医院体检，查胸部CT示：右下肺肿瘤性病变考虑，纵隔淋巴结显影，右中肺钙化灶，两肺纤维灶。平时无咳嗽、咳痰、发热、畏寒或胸闷气促等症状，也无心悸、心慌或头昏等情况。到本院再查靶扫描后考虑肺癌收住入院。
影像展示与分析：
病灶开始出现，紧贴着斜裂，沿叶裂长条状。
有磨玻璃与实性成分出现，叶裂向患向牵拉。
灶内有支气管通气征，此层多见为实性成分。
病灶有磨玻璃成分，如绿色箭头所示；有灶内支气管通气并显得僵硬，如黄色箭头所示；叶裂明显牵拉向下叶病灶侧，如蓝色箭头所示；病灶轮廓较清。
病灶显得僵硬，收缩力明显，边缘有毛刺征。
蓝色箭头示叶裂向病灶侧牵拉；紫色箭头示毛刺明显；桔色箭头示血管穿行；绿色箭头示明显磨玻璃成分；砖色箭头示表现有浅分叶。
细毛刺征；叶间胸膜牵拉征；磨玻璃成分以及轮廓与瘤肺边界清，显示了病灶明显的收缩力。
表现分叶，混合磨玻璃密度，灶内支气管通气且僵硬；叶间胸膜牵拉；磨玻璃成分明显，表现不平，细毛刺明显。
灶内支气管壁显得僵硬。
灶内实性成分明显；胸膜牵拉程度重；表现浅分叶；整体轮廓清。
上图层面磨玻璃密度为主，实性成分相对较之前层面少。轮廓与瘤肺边界清。毛刺明显，胸膜牵拉有力。
磨玻璃部分也整体密度显得有点高，灶内实性成分仍明显的。
上图基本上磨玻璃成分，相邻密度高的是血管。
以上诸图是靶扫描后处理重建的，我们见其更清楚显示了毛刺、分叶、混合磨玻璃密度、灶内支气管扩张僵硬通气、整体瘤肺边界清、血管异常增粗及穿行、叶间胸膜强有力的牵拉影响，相关的影像征象无不显示这个病灶必是浸润性腺癌。而且是非常典型的腺癌表现，影像上最大径超过3厘米，最长处应该有5厘米以上。
临床决策：
这样典型的浸润性腺癌为表现的混合磨玻璃病灶，有强收缩力，实性成分占比不少。如果是炎性，这么大片的病灶必有呼吸道症状的，没有明显症状而影像上明显恰恰说明是肿瘤性质。而且因为症状不明显，查气管镜并不一定能有阳性结果。如果气管镜找到癌细胞，反正要切肺叶的；如果气管镜没找到癌细胞，也是强烈考虑肺癌的，不开刀随访的话，病灶紧贴斜裂，又有实性成分，是存在侵犯突破叶间胸膜的风险的。所以也可直接手术切除，不必一定先取得病理依据。太典型了！
最后结果：
手术组直接为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶切除加淋巴结清扫术（肺癌根治术）”，手术顺利，术后4天已经嚷着要出院了。但由于我们想知道他的病理情况以及淋巴结情况，建议他等常规病理出来以决定是否送基因检测和术后辅助治疗，所以又挽留他多住了几天。
上两图示肿瘤情况
病理示浸润性中分化腺癌，大小3*1.5厘米，腺泡型60%、贴壁型30%，筛状型10%，并可见STAS现象，未见脉管侵犯，紧贴脏层胸膜但未累及。
淋巴结情况：N1淋巴结共13枚均阴性；N2淋巴结共8枚均阴性。
后续考虑：
1、T分期如何来定？
该例病理科报长径3厘米，但其实从CT上看，肿瘤病灶的最长径有约5厘米，按TNM分期浸润灶的大小，也许没有5厘米，但我们以前就专门针对这一问题分析探讨过，到底这T按什么来算为妥（点击阅读：个人观点（2022.4.6）：TNM分期迫切需要改进--肺癌分期时CT上与标本上测量的大小不一致，按哪个来分期？）。而且3厘米刚好是临界的数值，我的想法不是要按1B期来考虑更为稳妥些。
2、基因检测做不做？术后辅助治疗需不需要？
基因检测的目的是指导术后辅助治疗，以决定有没有靶向药可以用。所以我一直认为如果术后必不需要辅助治疗的，基因检测就不必做，那些说做了放着以后万一复发转移再用其实是耍流氓！真复发转移了应该重新活检明确并再送基因检测，而且不必术后辅助治疗的1A期真有问题也是多年以后，难道拿着好多年前的结果来指导治疗，更何况血液检测也是有价值的。即使到时候取不到病理活检，新鲜血液检测与数年前的手术标本检测结果到底哪个更准确？这也是个问题。针对这个病例，他CT上大于3厘米，有高危亚型（筛状占10%），有高危因素（气腔播散），还在存在一定风险的。我们与家属沟通后的意见是：建议基因检测加MRD检测，如果均阴性，术后随访不辅助治疗；如果基因检测阳性而MRD阴性，是否辅助靶向治疗待多学科讨论，但个人建议不给予；如果基因检测与MRD均阳性，术后予以辅助靶向治疗；如果基因检测阴性而MRD阳性，术后辅助化疗四周期。
感悟：
肺癌的诊断与治疗真不能千篇一律，也不能只要腺癌都基因检测、只要浸润性癌都必肺叶切除、只要肺叶切除必先取得病理依据、只要有高危亚型或高危因素就必术后辅助治疗。其实还是要个体化、要权衡利弊做出最有利病人的选择。曾经有问诊的结友说在某医院手术，是磨玻璃结节，手术当天同病房三个人都是术中快速报腺癌，晚上医生就直接叫他们都送基因检测，2万多的套餐，其实应该并非必须的。今天这位结友，如果没有高危亚型与高危因素，或者大小没有这么大，我是不打算建议他检测的。所以才等到常规病理出来才与患者家属沟通权衡决定。
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