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下腔静脉后输尿管 与 鱼钩征
我们都知道，输尿管正常全程位于下腔静脉前方，直至其注入膀胱。而当患者存在下腔静脉后输尿管（Retrocaval ureter），又称绕下腔静脉输尿管（Circumcaval ureter）时，他的输尿管则会从下腔静脉后方穿过，并可能被下腔静脉压迫而产生尿路梗阻、积水等症状。下腔静脉后输尿管最早于1893年由Hochstetler首次报道，发病率约为1:1000-1500，男性多见，男女比例约为3:1，可见于任何年龄患者，但多于30-40岁之间发病，绝大多数为右侧发病。
图1 下腔静脉后输尿管的示意图和逆行肾盂输尿管造影表现（1型低襻型）。
图2 一枚鱼钩，是不是很像？
但无论是下腔静脉后输尿管，还是绕下腔静脉输尿管，这两个名词都有些误导我们，让我们以为是输尿管异常引起的疾病。实际上这个疾病是下腔静脉先天性发育异常所引起的，并不是输尿管的错！
在胚胎时期，胎儿肾静脉以下的下腔静脉是由右侧上主静脉（偏背侧）形成的，而右侧下主静脉（偏腹侧）在发育过程中理应消失，若右侧下主静脉未消失反而取代右侧上主静脉形成下腔静脉，则会因为其位置偏腹侧，而使右侧输尿管需先经其后方【绕行】至身体中部，再下行至其前方，随后按正常通路注入膀胱，而不同于正常情况的直接位于下腔静脉前方下行注入膀胱。
Bateson于1969年还将下腔静脉后输尿管进一步分为两种类型，1型低襻型（绝大多数）和2型高襻型（极为罕见），两种类型的主要区别是输尿管穿行下腔静脉后方的位置高低。
2型高襻型穿行位置高，几乎和肾盂同一水平，且穿行处有右肾动脉通过，可对通道起到支撑作用，因此不容易产生尿路梗阻。
而更为常见的1型低襻型的穿行位置较低，穿行处多位于腰椎3-4水平，且穿行处输尿管为输尿管的上1/3部位，故穿行前输尿管过长，向下弯曲呈【鱼钩征】，且穿行处无动脉支撑，加上后方腰大肌压迫，很容易导致尿路梗阻、积水等症状，尤其是合并尿路结石时，常可伴有中重度肾积水，多需外科处理。
图3-4 一例下腔静脉后输尿管。患者，男性，55岁，右侧腹部疼痛3-4天。可见右侧输尿管（RIGHT URETER）绕下腔静脉（IVC）后方，穿行至身体中部。体位方向指示标：PROXIMAL：头侧，CAUDAL和DISTAL：足侧。
图5 同图3-4。注意四张分图顺序（1→2→3→4），探头横置，逐渐从头侧（CRANIAL）向足侧（CAUDAL）移动。可见右侧输尿管（RIGHT URETER）经扩张的肾盂发出，后穿行于下腔静脉（IVC）后方，随后于双侧髂总静脉汇入下腔静脉处（IVC BIFURCATION）前方绕回下腔静脉前面，并于右侧髂血管（RIGHT ILIAC VEIN ARTERY）前方继续下行（回归正常通路）。
图6 同图3-4。压死骆驼的最后一根稻草。在右侧输尿管中下段发现一枚结石，进一步加重尿路的梗阻，并最终导致疼痛症状出现。DISTAL：足侧。
图7-8 同图3-4。可见穿行部位以上的右侧输尿管明显扩张，右肾中度积水。DISTAL：足侧。
图9 另一例下腔静脉后输尿管。CT图示右侧输尿管穿行于下腔静脉后方，箭头所示。
=下期见=
超声医师于航
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