2018乡村全科执业助理医师考试:慢性阻塞性肺疾病的实验室检查 呼吸系统_慢性阻塞性肺疾病 是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时,诊断为COPD 如无气流受限,不能诊断为COPD 支气管哮喘不属于COPD 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD 病因和发病机制 一、吸烟:发病的重要因素 二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染,均可产生与吸烟无关的COPD 三、空气污染 SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用,使纤毛清除功能下降,粘液分泌增加,为细菌感染增加条件 四、感染因素:COPD发生发展的重要因素之一 病毒:鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒 细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡: 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足(a1-AT)使组织结构破坏产生肺气肿 六、其他:如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病 临床表现 症状: 慢性咳嗽 咳痰 活动后气短或呼吸困难:COPD标志性症状 喘息或胸闷:急性加重期出现 晚期体重下降,食欲减退等 体征 视诊:桶状胸、呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸 触诊:语颤减弱 叩诊:过清音,心界缩小,肺下界和肝浊音界下降 听诊:呼吸音减弱,呼气延长;可闻及 干性啰音或湿性啰音 实验室和特殊检查 肺功能检查:判断气流受限的主要客观指标 对COPD的诊断、严重程度评估,病情进展、预后及治疗反应有重要意义 FEV1/FVC:是评价气流受限的敏感指标 FEV1/FVC<70% FEV1%pred是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后FEV1/FVC<70% 胸部X线检查: 两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影 肺气肿改变 胸部CT、HRCT 血气检查: 对有无低氧,高碳酸,酸碱失衡及呼衰有重要价值 其他:血象、痰培养等 并发症 1.自发性气胸 突发一侧胸痛、气促/呼吸困难加重或出现发绀,体查气管移位、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音消失,胸部X线检查可以确诊。 2.慢性呼吸衰竭 常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生,具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 3.慢性肺源性心脏病 一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。 诊断与严重程度分级 高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%、 FEV1<80%pred可确定为不完全可逆的气流受限 COPD病程分期 急性加重期:咳、痰、喘加重 稳定期:咳、痰、喘症状稳定或轻微 鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大: 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合症中的先天性肺气肿等,但无气流受限证据(即FEVlFVC≥70%)。 治疗 一、稳定期治疗 Ⅰ级:戒烟、脱离危险因素;接种流感疫苗按需使用短效支气管舒张剂 Ⅱ级 :规律应用一种或多种长效支气管舒张剂+康复治疗 Ⅲ级 :反复急性发作者,可吸入糖皮质激素 Ⅳ级 :长期家庭氧疗( LTOT)治疗并发症、外科治疗 一、稳定期治疗1.戒烟,脱离污染环境 2.支气管舒张药:短期按需、长期规则应用 β2肾上腺素受体激动剂:salbutamol、terbutaline气雾剂、salmeterol、formoterol 抗胆碱药:ipratropium(异丙托溴铵) 茶碱类:aminophylline 3.祛痰药:盐酸氨溴索(ambroxol ) 羧甲司坦(carbocisteine) 4.长期家庭氧疗(LTOT) 指征: (1. PaO2 ≤55mmHg或 SaO2 ≤88%,有或无高碳酸血症 (2. PaO2 55 ~ 60mmHg,或SaO2 < 89% ,并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症(血细胞比容 >0.55) 方法: 1.鼻导管吸氧 2.氧流量为1.0 ~2.0L/min 3.吸氧时间>15h/d 达到PaO2 ≥60mmHg, SaO2 升至90% 二、急性加重期的治疗 1.确定原因及病情严重程度:细菌或病毒感染 2.决定门诊或住院治疗 3.支气管舒张药:β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物 4.控制性吸氧:氧浓度为28~30% 吸入氧浓度(%)=21+4×流量(L/min) 5.抗生素:β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 6.糖皮质激素:prednisone 30~40mg/d×7~10d 预防: 避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力 戒烟 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 对高危人群,定期肺功能监测 五、转诊 1.急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解 2.患者并发症严重,需要呼吸机支持或入ICU治疗。 3.伴呼吸衰竭时需吸氧条件下转诊,合并严重气胸时需胸腔穿刺或置管抽气后转诊。 男性,67岁。反复咳嗽、咳痰10余年,活动后气短3年,有吸烟史30余年,对诊断最有意义的检查是( E ) A、血气分析 B、肺部CT C、心电图 D、肺通气灌注扫描 E、肺功能检查 男,74岁。反复咳嗽、咳痰40年,再发加重伴气短2天。查体:口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,左上肺呼吸音消失(或说鼓音),双下肺散在干湿啰音,心率124次/分,心律不齐。目前除COPD急性加重外,最可能存在的诊断是( E ) A、脑血栓栓塞 B、ARDS C、左心衰竭 D、阻塞性肺不张 E、自发性气胸
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