作者：肝胆相照平台
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率为44%～85%。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
在中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会上，河南省人民医院尚佳教授分享了肝硬化腹水的治疗。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。
概 述
国际上，肝硬化腹水指南的更新历经多年。从1996年，国际腹水俱乐部首次推出了《腹水管理共识》，到2017年，中华医学会肝病学分会发表了中国首部《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》，经历了20余年。
肝硬化时腹水的形成通常是几个因素联合作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡（RAAS）及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥了作用。
肝硬化腹水的治疗目标及策略[1]
肝硬化腹水的治疗目标为：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。
治疗策略包括一线治疗、二线治疗及三线治疗：
一线治疗包括：①病因治疗；②合理限盐（4～6 g/d）及应用利尿药物（螺内酯、呋塞米）；③避免应用肾毒性药物。
二线治疗包括：①合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及补充人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；④停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。
三线治疗包括：①肝移植；②腹水超滤浓缩回输或肾脏替代治疗；③腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。
利尿剂反应不佳时的处理
2021年美国肝病研究协会关于腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征的诊断、评估和管理实践指南[2]中对利尿剂反应不佳的腹水处理有详细的介绍。
难治性腹水（RA）约占所有肝硬化腹水患者的5%-10%，其6个月生存率为50%。难治性腹水定义为腹腔大量穿刺放液（LVP）后尽管饮食限钠和利尿剂治疗，腹水仍不能减少，或减少后又复发，进一步可细分为：
①利尿剂抵抗性腹水，即尽管使用最大剂量的利尿剂仍持续存在腹水；
②利尿剂难治性腹水，指由于利尿剂的副作用妨碍使用最大剂量利尿剂。
复发性腹水定义为尽管饮食限钠和利尿剂治疗，在1年内腹水仍至少复发3次，可能是难治性腹水的先兆。图1概述了难治性腹水管理的治疗建议。
图1 顽固性腹水的治疗流程图
LVP术后应警惕腹腔穿刺后循环功能障碍(PPCD)的发生
LVP被主观定义为腹腔穿刺放液>5 L，在RA管理中显示是安全有效的。PPCD的发生是由于LVP对血液动力学有影响。
早期影响（12小时内）包括：①改善循环功能；②增加有效血容量，抑制血管收缩系统。
晚期影响（12小时后）包括：①心输出量下降；②有效血容量下降；③血管收缩系统显著激活。
PPCD的临床表现包括肾功能损害、肝肾综合征（HRS）、稀释性低钠血症、肝性脑病和死亡。输注白蛋白可以有效防止LVP术后PPCD的发生。一项荟萃分析，共纳入17个随机研究，1225名肝硬化腹水患者，腹腔穿刺大量放液后分别接受人血白蛋白注射或替代治疗（人工胶体和血管收缩剂），首要终点为穿刺术后循环功能障得、低钠血症发生率和死亡率。分析研究结果显示，白蛋白组相比于无治疗组PPCD发生率可下降93%。与其他治疗方案相比，白蛋白组可以使PPCD发生率下降61%。
顽固性腹水可选择TIPS治疗
TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一。在经常需要腹腔穿刺大量放液或腹腔穿刺术无效（如，由于存在包裹性腹水）的患者中应考虑TIPS。
超过50%的顽固性腹水患者不能接受该治疗。对于年龄>70岁，血清胆红素>50μmol/L，血小板计数<75x109/L、MELD评分≥18分，存在肝性脑病、活动性感染或肝肾综合征的患者，应慎重考虑TIPS治疗。此外，还应该加强TIPS术后管理，以减少并发症。
图2 肝硬化腹水实用治疗流程
参考文献
[1] 徐小元，丁惠国，李文刚，等. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017,北京)[J]. 中华胃肠内镜电子杂志, 2018, 5(01): 1-17.
[2] Biggins S W, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2021, 74(2): 1014-1048.
专家简介
尚佳 教授
▪二级教授、硕士生导师
▪河南省人民医院感染科主任医师
▪中国医师协会感染病分会副会长
▪中华医学会肝病学分会常务委员
▪中华医学会感染病学分会常务委员
▪中国研究型医院学会感染病学专业委员会常务委员
▪中国医药教育协会肝病专业委员会副主任委员
▪中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员
▪河南省医学会感染病学分会主任委员
▪河南省医学会肝病学分会副主任委员
▪2019年“国之名医-卓越建树”荣誉获得者
本文图片来自于授课幻灯，整理/肝胆相照平台 审校/尚佳教授
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