作者：叶建明说结节
手术病例分享：
前言：早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫，而JCOG系列研究又得出限定条件的肺癌可以亚肺叶切除。以致目前查出早期肺癌的，不同术式都可选择，楔形切除也有、肺段切除也有、肺叶切除也有，感觉都没有错，但到底该如何选择为好是个各说各有理的事。所以我们鼓励结友多学习了解肺结节知识，能参与到治疗的决策中来，能选择最有利于自己的方案。今天分享的这个病例也是浸润性腺癌，但在充分的术前沟通与解释下，我们仍建议不做肺叶切除或肺段切除，而是采用楔形切除加淋巴结采样。
基本情况：
患者，女性，检查发现肺结节入院，没有症状，肿瘤筛查指标正常，心肺功能基本正常。
影像情况：
左上病灶出现，偏实性，但不密。
似乎膨胀性不强，此层也不是圆形或类圆形。
边上出现了点磨玻璃成分的卫星灶似的，灶边缘也有少许磨玻璃密度。感觉有血管走向病灶。
绿色箭头所指处是磨玻璃灶，轮廓与边界清楚；主病灶处实性密度；并有微小血管走向病灶；主病灶边上也有少许磨玻璃成分。
上图已经显示明显的混合磨玻璃密度，原来的磨玻璃灶是因为层面的关系，其实是同一个病灶的。灶内实性成分显得有些杂乱，边缘毛糙。
混合磨玻璃密度，轮廓清，有细毛刺征。
上图显示砖色箭头示月牙铲征；蓝色箭头示棘突征；粉色箭头示实性成分明显；紫色箭头示细毛刺征；绿色箭头示磨玻璃密度的成分。
病灶混合密度。
毛刺较为明显。
实性成分明显，密度较高。
似乎有细支气管通气征。
微血管与病赤没有间隙，是紧贴的。
此层显示基本上磨玻璃成分了。
边缘样子。
病灶2：右肺有实性小结节，密度高，缺乏膨胀性。
病灶3：右肺胸膜下实性小结节。考虑良性。
病灶4：右下叶实性结节。
病灶是钙化的。
病灶4不钙化。
再来看左上靶扫描重建的影像：
病灶有明显的血管进入穿行，而且是多处多支；棘突长，指向胸膜表面；实性成分明显；磨玻璃成分轮廓清，表面不规则。
上图显示分叶征，实性密度的成分，以及整体轮廓较清。
毛刺征，密度乱，轮廓清。
月牙铲征的样子。
影像印象：
左上主病灶是非常典型的浸润性腺癌影像特征，有我们常见的毛刺征、血管征、分叶征、密度杂乱、轮廓清楚、棘突征等恶性影像表现。右侧次病灶密度高、多发，又小，且又边缘光滑、轮廓清，似良性病灶。其中右下病灶4还不能完全确定百分之百良性，需要再随访对比下。
临床决策：
1、左上病灶必得尽早手术，右侧的先随访。
2、由于磨玻璃成分基本等同于贴壁亚型（ 不绝对的，有时也会是其他成分，特别是腺泡型，但基本上不会是实性型或微乳头型）。而只要含贴壁成分，即使浸润性腺癌，手术后的效果也非常好，而且淋巴结转移的概率非常低。下面这张表格是我们反复引用的浸润性腺癌的治疗效果：
只要含贴壁成分，早期肺腺癌术后5年生存率最少也有96.6%；当事实上纵隔淋巴结与肺内淋巴结均是没有转移的的时候，肺段或楔形切除与肺叶切除效果没有区别。而因为含有磨玻璃成分，所以没有转移的概率非常高。楔形切除仍能取到纵隔淋巴结。我们要与患方沟通的是：要不要切肺段以取得第12组淋巴结？以及要不要切肺叶再加上取到第11组淋巴结？手术更复杂与切除肺组织更多是否划算？如何来权衡？经过充分沟通后，由患方选择楔形、段切或叶切。
3、右下的病灶4没有钙化，也仍要考虑到是否以后可能也要处理，所以目前若病灶含贴壁成分，应该以更小的肺组织切除妥当一些。
4、若纵隔或肺门淋巴结有转移，则要升级手术方式，必要切肺叶；若没有淋巴结转移，但病理报有高危亚型，且占比偏高，则术中再与患者家属沟通以确定是否要进一步切肺叶。
最后结果：
经过沟通后，选择“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术”。下面是手术标本的样子：
术中快速切片示为浸润性腺癌，贴壁与腺泡型。未报含高危的实体型或微乳头型。术中电话与病理科沟通时说密度较高，是因为间质有较多淋巴细胞浸润的关系。
术后病理结果如下：
常规石蜡病理确认为腺泡与贴壁混合型，没有高危亚型，也没有高危因素。切缘阴性。
淋巴结采了第一站的第10组，以及第二站的5、7、8、9组，均为阴性。
当然因为无法评估第11-12组淋巴结的情况，这样并不充分，但我们前讲了，淋巴结存在转移的概率大还是小，我们通过病理亚型、高危因素以及肿瘤大小等方面来综合评估。当肿瘤只有1.2厘米、是腺泡与贴壁的中高分化亚型，不含实体、微乳头或复杂腺体型，又没有气腔播散、胸膜侵犯或脉管侵犯这些高危因素时，难道还一定要认为存在11或12组淋巴结转移的概率是大的？
感悟：
在肺结节、早期肺癌检出越来越多、多原发肺癌越来越多的情况下，我一直觉得位于边缘部位的含磨玻璃成分的病灶，能够楔形切除的，切肺叶是无比可惜的，切肺段似是合理但却也不是必要的。这同样是利弊权衡与如何取舍的问题。创伤小、恢复快、肺功能几乎没有影响，而淋巴结的采样也能基本排除纵隔淋巴结转移时，真应该是要推广的术式，尤其是基层医院。
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